Spanish - Calvary Champions: Child In-Take Form

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Nombre del Campeón: *

¿Masculino o Femenino? *

Masculino

Femenino

Contacto Principal *

Número de Teléfono del Contacto Principal: *

Contacto de Emergencia *

Número de Teléfono del Contacto de Emergencia *

¿Cómo supiste de Calvary Champions? *

Historia Médica y Funcional

Discapacidad Principal del Postulante *

Medicamentos Actuales (si no toma, escribe "N/A") *

Haz una lista de los posibles efectos secundarios a los medicamentos (si no hay, escribe "N/A") *

¿El postulante padece de convulciones? (De ser así, por favor descríbelas) *

¿El postulante usa lentes/lentes de contacto? *

¿El postulante sufre de problemas respiratorios? *

¿El postulante tiene problemas cardíacos? *

¿El aplicante necesita ayuda personalizada uno a uno? (De ser así, por favor descríbelo) *

Nuestros voluntarios no pueden dar ayuda en el baño o dar medicamentos. Si ocurre un accidente o si necesita tomar medicamentos, dependerá del padre/cuidador.

Por favor haz una lista de cualquier otra preocupación médica:

Lenguaje y Cognición:

El postulante se comunica de las siguientes maneras: *

No verbal

No verbal pero vocaliza

Dice palabras

Dice oraciones pero es difícil de comprender

Dice oraciones y es fácil de comprender

Se comunica por medio de un dispositivo

Lenguaje de señas

Seguir Instrucciones *

No puede seguir instrucciones

Sigue instrucciones simples de un paso

Sigue instrucciones de dos pasos

No tiene dificultad para seguir instrucciones

¿El postulante sabe leer? De ser así, ¿a qué nivel? *

¿El postulante sabe escribir? De ser así, ¿a qué nivel? *

¿Cuál es el grado escolar más reciente del postulante? *

Por favor enumera cualquier problema sensorial que tenga el postulante. (Si no hay, escribe "N/A") *

El postulante *

Camina sin ayuda

Utiliza silla de ruedas

Utiliza ayuda ortopédica

Utiliza un dispositivo de asistencia

Camina sin ayuda pero ocasionalmente se cae

Enumera cualquier necesidad especial de posicionamiento o problemas de movilidad (si no hay, escribe "N/A"). *

Por favor enumera cualquier alergia a alimentos (si no hay, escribe "N/A") *

Por favor enumera cualquier problema especial con comidas (si no hay, escribe "N/A") *

¿Tu hijo/a tiene dificultades para tragar? *

Sí

Por favor enumera cualquier otra restricción alimenticia (si no hay, escribe "N/A") *

Actividades de la Vida Diaria

Baño *

Independiente

Usa pañales

Requiere ayuda

Comida *

Come solo

Requiere ayuda

Social/Comportamiento

¿El postulante tiene alguna de las siguientes tendencias de comportamiento? *

Rabietas

Escaparse

Gritar

Morder

Agresividad

Golpear

Autodirigido/dificultad para participar bajo estructuras

Empujar a otros

Rechazo al toque físico

Dar patadas

Tirar el cabello

Tirar objetos

Subirse a cosas

Fugarse

Otro

Si seleccionaste "otro", por favor haga una descipción.

Si seleccionaste cualquiera de las tendencias de comportamiento ¿Qué suele precederlos? ¿Qué los causa? *

¿Cómo manejas estos comportamientos? (si no hay manera, escribe "N/A") *

¿El postulante se autolesiona de alguna manera? *

"En caso de ser así, por favor descríbelo en detalle (qué lo provoca, cómo lo manejas, etc.)."

¿Cuál es la mejor manera de interactuar con el postulante? *

¿Qué cosas/actividades le gustan al postulante? (¿Qué lo motiva?) *

¿Qué cosas/actividades no le gustan al postulante? *

¿Qué ayuda a calmar al postulante cuando está molesto? *

¿Tiene algún miedo específico? (Si no, escribe "N/A") *

¿Tiene algún pasatiempo/talento? (Si no, escribe "N/A") *

¿Cómo responde/interactúa el postulante con sus compañeros? *

Por favor, cuéntanos acerca de cualquier sensibilidad sensorial (Visual, Auditiva, Táctil, Movimiento/Toque) (Si no, escribe "N/A"). *

¿En cuáles circunstancias deberíamos contactarse durante el servicio?: (Si no, escribe "N/A") *

Por favor, proporciona cualquier información que consideres pertinente:

¿A qué servicio te gustaría que asistiera tu Campeón? *

¡Te tenemos una excelente noticia! A partir del fin de semana de Pascua, el ministerio de Champions estará disponible en ambos servicios; a las 9am y 11am. Avísanos cuál prefieres para traer a tu Campeón y te agregaremos al horario de ese servicio.

9AM

11AM

Antes de que el postulante pueda asistir al ministerio de Champions, el padre/tutor deberá firmar el Formulario de Acuerdo de Padres en el Check-In de Champions.

Persona que completó este formulario: *

Parentezco con el postulante: *

Escribe tus iniciales si has leído y aceptado la declaración anterior: *

Spanish - Calvary Champions: Child In-Take Form

Historia Médica y Funcional

Lenguaje y Cognición:

Mobilidad

Nutrición

Actividades de la Vida Diaria

Social/Comportamiento

Antes de que el postulante pueda asistir al ministerio de Champions, el padre/tutor deberá firmar el Formulario de Acuerdo de Padres en el Check-In de Champions.

¡Estamos Emocionados de Servir a tu Campeón!